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http://www.codas.periodikos.com.br/article/doipath/10.1590/2317-1782/20192020073
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Carta ao Editor

Coronavirus pandemic (COVID-19): what speech therapists should know

Pandemia de coronavírus (COVID-19): o que os fonoaudiólogos devem saber

Andressa Silva Freitas; Guilherme Maia Zica; Christiane Lopes de Albuquerque

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Abstract

The world is perplexed by the outbreak of a new severe acute respiratory syndrome. The new coronavirus (COVID-19), reported in December 2019, had its epicenter in Wuhan, Hubei province, in the People's Republic of China and has spread to several countries on all continents(1).

On January 30th, 2020, the World Health Organization (WHO) declared the outbreak of COVID-19 as the sixth public health emergency of international interest after H1N1 (2009), polio (2014), Ebola in West Africa (2014)), Zika (2016) and Ebola in the Democratic Republic of Congo (2019). Therefore, health workers, governments and the general population need to cooperate globally to prevent its spread(1,2). On February 11, 2020, the Coronavirus Study Group of the International Virus Taxonomy Committee designated it as coronavirus 2 for severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2) based on phylogeny, taxonomy, and established practice. Soon after, the WHO named the disease caused by this coronavirus as Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)(1).

Based on current data, it is possible that SARS-CoV-2 may have initially lodged in bats and was transmitted to humans via pangolin or other wild animals sold in the Huanan seafood market in China(2).

Coronavirus is a single-stranded, ribonucleic acid, named for its solar corona appearance due to surface peaks 9 to 12 nm in length(3). Studies indicate that its main route of transmission is through contact and respiratory droplets(2).

The initial clinical sign of the disease, which allowed the detection and differentiation of cases, was pneumonia. Observations to date suggest an average viral incubation period of five days(4). Symptomatic patients present clinical manifestations of the disease usually in less than a week (but it can range from zero to 20 days), consisting of fever, cough, nasal congestion, fatigue and other signs of upper respiratory tract infections. More recent reports also describe gastrointestinal symptoms and asymptomatic infections, especially among young children(5).

The proportion of individuals infected with COVID-19 who remain asymptomatic during the infection has not yet been definitively estimated; however, there are reports that 80% of cases may present no symptoms(6).

Informal evidence is rapidly accumulating on websites around the world that anosmia and dysgeusia can be symptoms associated with COVID-19 infection. Anosmia has been observed in asymptomatic patients with positive results for coronavirus, and therefore can be used as a screening tool. On March 22, the American Academy of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS) website published information suggesting that anosmia, hyposmia and dysgeusia, in the absence of other respiratory diseases, such as allergic rhinitis, acute rhinosinusitis or chronic rhinosinusitis, should alert doctors to the possibility of COVID-19 infection, and justify serious consideration for the isolation and testing of these individuals(7).

The infection can progress to greater impairment of dyspnea and chest symptoms corresponding to severe pneumonia in approximately 15% of patients(8,9). Pneumonia occurs mainly in the second or third week of symptomatic infection. Prominent signs of viral pneumonia include decreased oxygen saturation, shunting of blood gases, changes visible through chest X-ray, and other imaging tests(10).

The case detection rate changes daily and can be tracked in almost real time by different media. Several studies began to be written and published, the vast majority based on observations of data from the initial outbreak in China, describing the affected population. These are retrospective studies and the vast majority present casuistry with selection bias due to the lack of scientific criteria that the pandemic imposes. The studies share reports of a median age of 56 years, a high percentage of men (62%), and almost half of patients with comorbidities (48%)(4). Among adult patients, fever was the most reported symptom (92.8%), followed by cough (69.8%), dyspnea (34.5%), myalgia (27.7%), headache (7.2%) and diarrhea (6.1%). Rhinorrhea was observed in only 4%, sore throat in 5.1%, and pain in the pharynx in 17.4% of patients with relevant clinical information(4).

The syndrome of acute respiratory failure is a complication of the infection by the virus COVID-19, more common in the elderly, with low immunity and association of comorbidities, especially hypertension, diabetes, coronary artery disease, bronchitis, ischemic changes in the central nerve system, and Parkinson's disease. Risk factors for pulmonary complications and increased death rates are increasing age and the accumulation of comorbidities(11).

If respiratory failure cannot be improved or worsens continuously over a short period of time, there is a consensus among reports that intubation must be performed immediately. It is estimated that approximately 5% of patients become critical requiring orotracheal intubation and invasive ventilation(5).

Invasive ventilation through an orotracheal tube is common during this outbreak and is currently considered the best ventilation strategy with the most effective isolation from the airway (less spread of the virus). This procedure was performed on 2.3% of the 1,099 confirmed COVID-19 patients, based on a cohort of patients from 552 hospitals in 30 provinces, autonomous regions and municipalities in China(4). Reports in the literature on pulmonary recovery days after treatment show that the extent of lesions is reduced, accompanied by partial consolidation and organ fibrosis(12).

Considering that the elderly is the population with the highest risk of complications, that the treatment of choice for severe cases so far is invasive ventilation with the chance of pulmonary sequelae, the context is characterized as a risk for dysphagia. The degree of dysfunction may vary depending on several factors such as the patient's age, the association or not with a presbyphagia condition, time of orotracheal intubation and other comorbidities, which may justify previous swallowing changes and the extension of pulmonary fibrosis in the post treatment.

For approximately 140 years there has been concern with the compromises resulting from an inadequate and/or prolonged orotracheal intubation(13). The literature describes a period of more than 48 hours as prolonged, which represents a greater risk for the development of swallowing disorders(14). In China, it was found that invasive ventilation in patients with COVID-19 was maintained on average for approximately 12 days(4).

The passage of the tube orally through the oropharynx and larynx and the use of neuromuscular blockers or sedative agents during the period of mechanical ventilation can cause several changes like: changes in the glottic anatomy, atrophy or inactivity of the skeletal muscles responsible for swallowing, changes in the chemoreceptors and mechanoreceptors present in the mucous membranes of the pharynx and larynx, deficits in the cough reflex and intra oral sensitivity(13-16).

These pathological changes resulting from orotracheal intubation can be aggravated in elderly individuals(3,16). Loss of weight and muscle mass, changes in the cervical spine, reduced mobility and elasticity of tissues, reduced saliva production, impaired dental status, reduced oral and pharyngeal sensitivity, reduced olfactory and taste function are aspects of aging that add up dysphagia resulting from the treatment of respiratory syndrome(15,17).

The literature states prevalent change in swallowing after orotracheal intubation, requiring specialized assessment and monitoring, and that the rates of dysphagia and bronchoaspiration in this population are underestimated(14,16,17). Therefore, it is essential to understand that there is a large portion of post-COVID-19 patients who will need speech therapy, considering the absolute need for an artificial airway in critically ill patients in addition to the presence or absence of comorbidities.

After recovery, individuals with COVID-19 will present some degree of pulmonary impairment (12). Respiratory diseases such as pulmonary fibrosis and obstructive sleep apnea are known to be closely associated with pathological deficits in the coordination of swallowing and breathing, a risk aspect for dysphagia and bronchoaspiration(18,19).

It is evident that patients seriously ill with COVID-19 in need of orotracheal intubation have no indication for speech therapy during the period of mechanical ventilation; however, it is feasible that the majority will need evaluation and specialized monitoring for the treatment of their swallowing deficits after the critical period. Presbyphagia, prolonged oral intubation and possible pulmonary impairments are risk factors for the development of dysphagia in this group.⠀⠀⠀⠀

In the therapeutic planning for the rehabilitation of these patients, it is necessary to pay attention to all standard precautionary measures, with the use of personal protective equipment suitable for the protection of the skin and mucous membranes, which are being largely guided by regulatory bodies.

Specifically, in the therapeutic aspect, the procedures must be carefully chosen to minimize the formation of aerosols. There are reports that oral tissue cells, especially in the tongue epithelial cells, can provide possible routes of potential risk of COVID-19 infection(20). There are still no reliable reports on the average time that acute infection with COVID-19 occurs and on the time it takes for the patient to be free of the virus. Therefore, until the tests no longer detect the presence of the virus, it is advisable that rehabilitation strategies exclude direct manipulation of the oral cavity mucosa, avoiding procedures such as deflating the cuff, coughing, as well as the use of devices that may increase the possibility of contamination (laryngoscopy and endoscopy for example).

For patients in outpatient rehabilitation, who need to remain in quarantine, the need to protect the healthcare team is a major concern when maintaining rehabilitation is vital. In this context, a universal therapy program, which can be extended for longer periods and can be continued at home, thus avoiding continuous care is advisable. When this is not possible, there is also the option of tele-rehabilitation, which has the additional advantage of maintaining rehabilitation, with remote supervision, without risk of exposure to the virus. In this context, the Federal Council of Speech Therapy published on its website, on March 17, guidelines on tele-attendance, considering emergency conditions, which can be used during the months of March and April 2020 or while the pandemic lasts(21).

Currently, each hospital bed is essential and the discharge of patients as early as possible is vital to reduce the rate of contamination, making speech therapy an essential work. The speech therapist must evaluate the performance of patients with clinical priorities, to enable early and safe discharge from the hospital. It is important to investigate the biomechanics of swallowing and guide the best strategy for rehabilitation and reintroduction of oral feeding in line with the condition evolution; respecting the limits imposed by a pathology that is still little known, and favoring the prompt recovery of the patient and assisting discharge in a time when the lack of available hospital beds can be the main cause of mortality.

Resumo

O mundo vive perplexo o surto de uma nova síndrome respiratória aguda grave. O novo coronavírus (COVID-19), relatado em dezembro de 2019, teve seu epicentro em Wuhan, província de Hubei, na República Popular da China e se espalhou para diversos países em todos os continentes(1).

Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou o surto de COVID-19 como a sexta emergência de saúde pública de interesse internacional após a H1N1 (2009), poliomielite (2014), Ebola na África Ocidental (2014), Zika (2016) e Ebola no República Democrática do Congo (2019). Portanto, trabalhadores da saúde, governos e a população em geral precisam cooperar globalmente para impedir sua propagação(1,2). Em 11 de fevereiro de 2020, o Grupo de Estudos sobre Coronavírus do Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus o designou como coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) com base na filogenia, taxonomia e prática estabelecida. Logo após, a OMS nomeou a doença causada por este coronavírus como Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19)(1).

Com base nos dados atuais, há a hipótese de que o SARS-CoV-2 possa ter se hospedado inicialmente em morcegos e ter sido transmitido aos seres humanos via pangolim ou outros animais selvagens vendidos no mercado de frutos do mar de Huanan na China(2).

O coronavírus é um ácido ribonucleico envolto e de fita simples, nomeado por sua aparência de coroa solar devido a picos de superfície de 9 a 12 nm de comprimento(3). Estudos apontam que sua principal via de transmissão é por meio do contato e gotículas respiratórias(2).

O sinal clínico inicial da doença, que permitiu a detecção e diferenciação dos casos, foi a pneumonia. As observações até o momento sugerem um período médio de incubação viral de cinco dias(4). Em pacientes sintomáticos, as manifestações clínicas da doença geralmente começam em menos de uma semana (variando de zero a 20 dias), consistindo em febre, tosse, congestão nasal, fadiga e outros sinais de infecções do trato respiratório superior. Relatórios mais recentes também descrevem sintomas gastrointestinais e infecções assintomáticas, especialmente entre crianças pequenas(5).

A proporção de indivíduos infectados por COVID-19 que permanecem assintomáticos durante o curso da infecção ainda não foi definitivamente estimada, porém há relatos de que 80% dos casos podem se apresentar sem sintomas(6).

Evidências informais estão se acumulando rapidamente em sites de todo o mundo de que a anosmia e a disgeusia podem ser sintomas associados à infecção por COVID-19. A anosmia, em particular, tem sido observada em pacientes assintomáticos com resultados positivos para o coronavírus, e, portanto, pode ser utilizada como ferramenta de rastreio. No dia 22 de março, a Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) publicou em seu site informações sugerindo que a anosmia, a hiposmia e a disgeusia, na ausência de outras doenças respiratórias, como rinite alérgica, rinossinusite aguda ou rinossinusite crônica, deveriam alertar os médicos para a possibilidade de infecção por COVID-19 e justificar séria consideração pelo isolamento e teste desses indivíduos(7).

A infecção pode progredir para um maior comprometimento com dispneia e sintomas torácicos correspondentes a pneumonia grave em aproximadamente 15% dos pacientes(8,9). A pneumonia ocorre principalmente na segunda ou terceira semana de uma infecção sintomática. Sinais proeminentes de pneumonia viral incluem diminuição da saturação de oxigênio, desvios de gases no sangue, alterações visíveis por meio de raios X do tórax e outros exames de imagem(10).

A taxa de detecção de casos muda diariamente e pode ser rastreada em tempo quase real por diversos meios de comunicação. Vários estudos começaram a ser escritos e publicados, a grande maioria com base em observações de dados do surto inicial na China, descrevendo a população que foi acometida pela doença. São estudos retrospectivos e a grande maioria apresenta casuísticas com vieses de seleção devido à falta de critérios científicos que a pandemia impõe. Os estudos compartilham relatos de idade mediana de 56 anos, alta porcentagem de homens (62%) e quase metade de pacientes com comorbidades (48%)(4). Entre os pacientes adultos, a febre foi o sintoma relatado de forma mais comum (92,8%), seguido de tosse (69,8%), dispneia (34,5%), mialgia (27,7%), cefaleia (7,2%) e diarreia (6,1%). Observou-se rinorreia em apenas 4%, dor de garganta em 5,1% e dor na região da faringe em 17,4% dos pacientes com informações clínicas relevantes(4).

A síndrome da insuficiência respiratória aguda é uma complicação da infecção pelo vírus COVID-19, mais comum em idosos, com baixa imunidade e associação de comorbidades, destacando-se a hipertensão, diabetes, doença arterial coronariana, bronquite, alterações isquêmicas do sistema nervo central e doença de Parkinson. Os fatores de risco para complicações pulmonares e aumento da taxa de óbito são o aumento da idade e o acúmulo de comorbidades(11).

Se a insuficiência respiratória não puder ser melhorada ou piorar continuamente em um curto período de tempo, é consenso entre os relatos de que a intubação deve ser realizada imediatamente. Estima-se que aproximadamente 5% dos pacientes se tornam críticos e, portanto, necessitam de intubação orotraqueal e ventilação invasiva(5).

Pode-se observar que a ventilação invasiva através de um tubo orotraqueal é comum em meio a esse surto e é atualmente considerada a melhor estratégia ventilatória com o isolamento mais efetivo da via aérea (menor propagação do vírus). Este procedimento foi realizado em 2,3% dos 1.099 pacientes com COVID-19 confirmados, com base na coorte de pacientes de 552 hospitais em 30 províncias, regiões autônomas e municípios da China(4). Já há relatos na literatura sobre a recuperação pulmonar dias após o tratamento, onde se observa a diminuição da extensão das lesões, acompanhada de consolidação parcial e fibrose no órgão(12).

Considerando que os idosos são a população com maior risco de complicações, que o tratamento de escolha instituído para os casos graves até o momento é a ventilação invasiva com chance de sequelas pulmonares, o contexto caracteriza-se como de risco para a disfagia. O grau da disfunção pode variar a depender de diversos fatores como a idade do paciente, a associação ou não com um quadro de presbifagia, tempo de intubação orotraqueal e outras comorbidades, que podem justificar alterações de deglutição prévias e a extensão da fibrose pulmonar no pós-tratamento.

Há aproximadamente 140 anos já é possível observar a preocupação com os comprometimentos provenientes de uma intubação orotraqueal inadequada e/ou prolongada(13). A literatura descreve como prolongado um período superior a 48 horas, o que representa um maior risco para o desenvolvimento de transtornos da deglutição(14). Na China, constatou-se que a ventilação invasiva nos pacientes portadores de COVID-19 foi mantida em média por aproximadamente 12 dias(4).

A passagem do tubo por via oral pela orofaringe e laringe e o uso de bloqueadores neuromusculares ou agentes sedativos durante o período de ventilação mecânica podem originar diversas alterações: modificações na anatomia glótica, atrofia ou inatividade dos músculos esqueléticos responsáveis pela deglutição, alterações nos quimiorreceptores e mecanorreceptores presentes nas mucosas da faringe e laringe, déficits no reflexo de tosse e sensibilidade intraoral(13-16).

Estas alterações patológicas oriundas da intubação orotraqueal podem ser agravadas em indivíduos idosos(3,16). A perda de peso e massa muscular, alterações na coluna cervical, redução da mobilidade e elasticidade dos tecidos, redução da produção de saliva, comprometimento do estado dentário, sensibilidade oral e faríngea reduzidas, função olfativa e gustativa reduzidas são aspectos do envelhecimento que se somaam ao quadro de disfagia proveniente do tratamento da síndrome respiratória(15,17).

A literatura afirma que a alteração da deglutição após a intubação orotraqueal é prevalente e requer avaliação e acompanhamento especializados, e que as taxas de disfagia e broncoaspiração nessa população é subestimada(14,16,17). Sendo assim, é fundamental compreendermos que há uma grande parcela de pacientes pós-COVID-19 que necessitarão de atendimento fonoaudiológico, considerando a necessidade absoluta de via aérea artificial em doentes graves somados ou não a comorbidades.

Após a recuperação, os indivíduos portadores de COVID-19 apresentarão algum grau de comprometimento pulmonar(12). Sabe-se que doenças respiratórias como fibrose pulmonar e apneia obstrutiva do sono estão intimamente associadas a déficits patológicos da coordenação da deglutição e respiração, aspecto de risco para disfagia e broncoaspiração(18,19).

É evidente que doentes graves portadores de COVID-19 com necessidade de intubação orotraqueal não têm indicação de acompanhamento fonoaudiológico durante o período de ventilação mecânica, porém é factível de que a maioria necessitará de avaliação e acompanhamento especializado para o tratamento de seus déficits de deglutição após o período crítico. A presbifagia, intubação oral prolongada e possíveis comprometimentos pulmonares são fatores de risco para o desenvolvimento de disfagia neste grupo.

No planejamento terapêutico para a reabilitação destes pacientes, é necessário ter atenção a todas as medidas de precaução padrão, com uso dos equipamentos de proteção individual adequados para proteção da pele e mucosas, que estão sendo orientados amplamente por órgãos normativos.

Especificamente no aspecto terapêutico, os procedimentos devem ser cautelosamente escolhidos a fim de minimizar a formação de aerossóis. Já há relatos de que as células dos tecidos orais, especialmente as células epiteliais da língua, podem fornecer possíveis rotas de risco potencial da infecção pelo COVID-19(20). Ainda não há relatos seguros sobre o tempo médio em que ocorre a infecção aguda pelo COVID-19 e também sobre o tempo que é necessário para que o paciente esteja livre do vírus. Sendo assim, até que os exames não detectem mais a presença do vírus, é aconselhável que as estratégias de reabilitação excluam a manipulação direta da mucosa da cavidade oral, que sejam evitados procedimentos como desinsuflar o cuff, tosse, assim como uso de dispositivos que possam aumentar a possibilidade de contaminação (laringoscopia e endoscopia por exemplo).

Para os pacientes em reabilitação ambulatorial que necessitam permanecer em quarentena, a necessidade de proteger a equipe de saúde é uma das principais preocupações quando a manutenção da reabilitação é vital. Neste contexto, um programa de terapia universal, que possa ser estendido por maiores períodos e que possa ter continuidade em casa, evitando assim o atendimento contínuo, é aconselhável. Na falta desta possibilidade, há ainda a opção da telerreabilitação, que tem a vantagem adicional de manter a reabilitação, com supervisão remota, sem risco de exposição ao vírus. Neste contexto, o Conselho Federal de Fonoaudiologia publicou em seu site, no dia 17 de março, orientações sobre teleatendimento, considerando as condições emergenciais, que podem ser utilizadas durante os meses de março e abril de 2020 ou enquanto durar a pandemia(21).

Neste momento, em que cada leito hospitalar é essencial e a alta de pacientes o mais precoce possível é vital para reduzir a taxa de contaminação, o trabalho da Fonoaudiologia é fundamental. O fonoaudiólogo deve avaliar e viabilizar a atuação em pacientes com prioridades clínicas, para possibilitar a alta hospitalar precoce e segura, investigando a biomecânica da deglutição e orientando a melhor estratégia quanto à reabilitação e à reintrodução da alimentação oral em consonância com a evolução do quadro, sabendo respeitar os limites impostos por uma patologia que ainda é pouco conhecida e favorecendo o pronto reestabelecimento do paciente, auxiliando a alta, tão importante neste momento em que a falta de vagas em leitos hospitalares pode ser a principal causa de mortalidade.

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Submetido em:
24/03/2020

Aceito em:
02/04/2020

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